ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ
 
  
ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΝΕΦΡΟΣ
Αλεξάνδρα Κουτσοβασίλη
Διευθύντρια Νεφρολογικού Τμήματος και Μονάδας Τεχνητού Νεφρού
Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης»



Εισαγωγή


Η γήρανση είναι μια αναπόφευκτη, προοδευτική διαδικασία που εξαρτάται από πολλαπλούς παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την κληρονομικότητα, το περιβάλλον, τη δίαιτα (διατροφή). Με την αύξηση του ορίου ηλικίας και του ποσοστού των ηλικιωμένων στο γενικό πληθυσμό, γίνεται μεγαλύτερη και η προσέλευση ατόμων προχωρημένης ηλικίας (>75 ετών) που παρουσιάζουν νεφρολογικά προβλήματα. Δημιουργείται, λοιπόν, η ανάγκη κατανόησης των διαφορών στη νεφρική λειτουργία που παρατηρούνται με την πάροδο των ετών, γιατί η γνώση αυτή μπορεί να επηρεάσει την προσέγγιση, τις διαγνωστικές μεθόδους και τις θεραπευτικές αποφάσεις.

Ανατομία

Το βάρος των νεφρών μειώνεται κατά 20-30% με την πρόοδο της ηλικίας από τα 30 στα 90 έτη, ενώ το μήκος τους μειώνεται κατά 2cm. Η απώλεια της νεφρικής μάζας παρατηρείται κυρίως στο φλοιό και λιγότερο στο μυελό του νεφρού.

Σε ό,τι αφορά στα σπειράματα, ο αριθμός τους μπορεί να μειωθεί στο 1/2 ή τα 2/3 του φυσιολογικού που είναι περίπου 1.300.000 ανά νεφρό. Υπάρχουν και ηλικιωμένοι που διατηρούν μεγαλύτερο αριθμό σπειραμάτων. Αυτό που συμβαίνει σίγουρα μετά την ηλικία των 30, είναι η σταδιακή αύξηση των σπειραμάτων που έχουν υποστεί σκλήρυνση. Ο διάμεσος χώρος καταλαμβάνει μεγαλύτερη έκταση και εμφανίζει ινωτικές βλάβες. Τα σωληνάρια παρουσιάζουν και αυτά εκφυλιστικές αλλοιώσεις.

Λειτουργία

Μειώνεται σχεδόν στο 1/2 η νεφρική αιματική ροή, ιδιαίτερα προς το νεφρικό φλοιό και λιγότερο προς το μυελό.

Όσο αφορά στη σπειραματική διήθηση (GFR), που είναι μέτρο της νεφρικής λειτουργίας, είναι ευρύτατα διαδεδομένη η άποψη ότι μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας. Από μελέτες έχει βρεθεί απώλεια της τάξης του 1ml/min/έτος ή της τάξης των 8ml/min/δεκαετία, μετά την ηλικία των 30-40. Σε πιο πρόσφατες μελέτες επισημαίνεται και η ύπαρξη μιας μερίδας ηλικιωμένων ατόμων που διατηρούν τη GFR σε φυσιολογικά επίπεδα. Η αναλογία αυτών στο σύνολο των ηλικιωμένων μπορεί να φθάνει το 1/3. Το γιατί συμβαίνει αυτό σε μία ομάδα ηλικιωμένων είναι ένα ερώτημα που περιμένει απάντηση. Πιθανότατα συμβάλλουν παράγοντες που έχουν σχέση με τη συνύπαρξη ή όχι άλλων προβλημάτων (π.χ. υπέρταση), τη δίαιτα, κ.ά.

Η τιμή της κρεατινίνης δεν είναι αξιόπιστος δείκτης νεφρικής λειτουργίας, ιδίως στους ηλικιωμένους. Η κρεατινίνη είναι προϊόν του μεταβολισμού της κρεατίνης των μυών και άρα νέα, γυμνασμένα άτομα μπορεί να έχουν τιμές στις υψηλότερες φυσιολογικές. Οι ηλικιωμένοι, λόγω της ελαττωμένης μυϊκής τους μάζας, έχουν μικρότερες τιμές κρεατινίνης και μπορεί λανθασμένα να δημιουργηθεί η εντύπωση της φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας, αν χρησιμοποιηθεί μόνο η τιμή της κρεατινίνης για την εκτίμησή της. Γι’ αυτό το λόγο είναι πιο αξιόπιστη η χρήση ειδικών τύπων όπως των Cockroft-Gault, στους οποίους λαμβάνονται υπόψη και η ηλικία και το σωματικό βάρος.

Γενικά οι νεφροί έχουν την ικανότητα να διατηρούν τους ηλεκτρολύτες και το pH των ηλικιωμένων σε φυσιολογικά όρια. Τα μειονεκτήματα εμφανίζονται σε καταστάσεις στρες όπου συχνότερα παρουσιάζουν επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. 

Βασική παράμετρο αποτελεί και ο μηχανισμός της δίψας που φαίνεται να εκπίπτει με την πάροδο της ηλικίας. Αποτέλεσμα η μη ικανοποιητική πρόσληψη υγρών ακόμα και σε καταστάσεις αυξημένων απωλειών.

Φάρμακα και γήρας

Η αύξηση της ηλικίας επηρεάζει τη λειτουργία όχι μόνο του νεφρού αλλά και άλλων οργάνων, όπως είναι το έντερο και το ήπαρ, που συμμετέχουν στην απορρόφηση και το μεταβολισμό των φαρμάκων.

Η ελάττωση της νεφρικής αιματικής ροής και του GFR, έχει ως αποτέλεσμα την καθυστερημένη αποβολή των φαρμάκων που αποβάλλονται από τα νεφρά. Αποτέλεσμα είναι η αύξηση της συγκέντρωσής τους στο πλάσμα και η εμφάνιση παρενεργειών.

Γι’ αυτό κρίνεται σκόπιμος πρώτα ο υπολογισμός της GFR και κατόπιν η προσαρμογή της δόσης ή του μεσοδιαστήματος των δόσεων των φαρμάκων που η αποβολή τους γίνεται είτε μόνο, είτε μερικώς από τα νεφρά. Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων είναι η διγοξίνη και πολλά αντιβιοτικά, κυρίως ενδονοσοκομειακής χρήσης.

Νεφρός και Τρίτη Ηλικία

Η νεφρική λειτουργία μειώνεται προοδευτικά, κατά μέσο όρο 1 ml/min. για κάθε χρόνο ηλικίας, μετά την ηλικία των 40 ετών. Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας προέρχεται και από τη μειωμένη καρδιακή παροχής που φτάνει το 70% της φυσιολογικής, περίπου στο 70ο έτος της ηλικίας. Επίσης, με την πάροδο των ετών, οι νεφροί εμφανίζουν βαθμιαία μείωση και της ενδοκρινικής τους λειτουργίας, π. χ. της δραστικότητας της ρενίνης, της ερυθροποιητίνης και της βιταμίνης D3. Έτσι τα άτομα της τρίτης ηλικίας διαθέτουν σπειραματική διήθηση αντίστοιχη με 60% έως 70% του φυσιολογικού, ενώ, μετά το 90ό έτος η διήθηση κυμαίνεται μεταξύ 45% και 50%.

Άρα η γήρανση των νεφρών δεν αποτελεί καθεαυτή νόσο, αλλά μία εξελισσόμενη νεφρική διεργασία, όταν ο άνθρωπος πλησιάζει προς το φυσιολογικό του τέλος. Η έκπτωση της αυτορυθμιστικής ικανότητας των νεφρών, καθιστά τα άτομα της τρίτης ηλικίας επιρρεπή σε ποικίλου βαθμού παθοφυσιολογικές διαταραχές, που μπορούν να φτάσουν μέχρι και τη νεφρική ανεπάρκεια, όταν συνυπάρξουν με διάφορες παθολογικές καταστάσεις.

Η πρόληψη αυτών των καταστάσεων, η έγκαιρη διάγνωση και η ορθολογική αντιμετώπισή τους, αποτελούν το βασικό μέλημα του γιατρού. Η αντιμετώπιση και η καλή ρύθμιση συνοδών παθήσεων (πχ σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, καρδιακή ανεπάρκεια), η αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων και η συμβολή του ειδικού νεφρολόγου αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για την προστασία των γερασμένων νεφρών.