ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
 
  
ΚΟΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
Κωνσταντίνος Ηλ. Κοσμάς, M.D., Ph.D.
Ειδικός Καρδιολόγος - Λιπιδιολόγος
Διευθυντής της Κλινικής Λιπιδίων, Cardiology Unlimited,
PC – Νέα Υόρκη, ΗΠΑ
Επιστημονικός σύμβουλος
Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης»

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία από τις συνηθέστερες καρδιακές αρρυθμίες. Προσβάλλει περισσότερο από το 1% του πληθυσμού και κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται περισσότερες από 5 νέες περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής ανά 10.000 κατοίκους. Περίπου 2,2 εκατομμύρια Αμερικανών πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Υπολογίζεται ότι 25% των ανδρών και γυναικών άνω των 40 ετών θα παρουσιάσουν κολπική μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Στην κολπική μαρμαρυγή πολλά ερεθίσματα ξεκινούν και εξαπλώνονται στους κόλπους. Ο καρδιακός ρυθμός που προκύπτει είναι αποδιοργανωμένος, ταχύς και ανώμαλος. Έτσι οι κόλποι της καρδιάς είναι ανίκανοι να συσταλούν με κανονικό ρυθμό και παρουσιάζουν μία χαοτική συσταλτική δραστηριότητα (μαρμαίρουν). Η καρδιακή συχνότητα που προκύπτει είναι ανώμαλη και κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 50 και 150 σφύξεων το λεπτό.

Ο επιπολασμός της νόσου εξαρτάται άμεσα από τις ηλικιακές ομάδες πληθυσμού, αγγίζοντας το 5% για ηλικίες άνω 65 ετών και σχεδόν το 10% για ηλικίες άνω των 80 ετών. Η κολπική μαρμαρυγή σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου εμφανίσεως θρομβοεμβολικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Αυτό συμβαίνει διότι, λόγω της χαοτικής, αποδιοργανωμένης κολπικής συστολής, το αίμα λιμνάζει στους κόλπους με αποτέλεσμα την ελάττωση της ρευστότητος και τη δημιουργία θρόμβων. Σήμερα η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί στις Ηνωμένες Πολιτείες περί τα 120.000 εγκεφαλικά επεισόδια τον χρόνο. Στην Ελλάδα ο αριθμός ανέρχεται περί τα 500 εγκεφαλικά επεισόδια τον χρόνο. Ο συνολικός κίνδυνος εμφάνισης αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου κυμαίνεται περί το 5% ανά έτος, δηλαδή είναι 5-6 φορές μεγαλύτερος από τον αντίστοιχο κίνδυνο σε ασθενείς αντίστοιχης ηλικίας αλλά με φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό. Θρόμβοι μπορούν επίσης να ταξιδέψουν και σε αλλά μέλη του σώματος (νεφροί, καρδιά, έντερα) προκαλώντας σημαντικές βλάβες. Η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων γίνεται με τη χορήγηση κατάλληλης αντιθρομβωτικής αγωγής και αποτελεί βασικό θεραπευτικό στόχο, παράλληλα με την αντιαρρυθμική αγωγή, στην αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής.

Επιπρόσθετα, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να μειώσει και την αντλητική ικανότητα της καρδιάς μέχρι 20 έως 30%. Η κολπική μαρμαρυγή που συνδυάζεται με γρήγορη καρδιακή συχνότητα για μακρά χρονική περίοδο μπορεί να προκαλέσει καρδιακή ανεπάρκεια, τη λεγόμενη ταχυμυοκαρδιοπάθεια.

Αίτια της κολπικής μαρμαρυγής

α) Μεγάλη ηλικία (ο κίνδυνος αυξάνει με την ηλικία, ειδικά μετά την ηλικία των 60 ετών)
β) Υπέρταση
γ) Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2
δ) Κάπνισμα
ε) Παχυσαρκία
στ) Στεφανιαία νόσος
ζ) Μετά καρδιοχειρουργική επέμβαση
η) Βαλβιδοπάθειες
θ) Χρονία πνευμονοπάθεια
ι) Καρδιακή ανεπάρκεια
ια) Μυοκαρδιοπάθεια
ιβ) Συγγενείς καρδιοπάθειες
ιγ) Πνευμονική εμβολή
ιδ) Υπερθυρεοειδισμός
ιε) Περικαρδίτιδα

Σε τουλάχιστον 10% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής, καμία υποκείμενη καρδιοπάθεια δεν ανευρίσκεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να σχετίζεται με αλκοόλ, κατάχρηση καφέ, ορισμένα φάρμακα, ηλεκτρολυτικές ή μεταβολικές διαταραχές, ή σοβαρές λοιμώξεις. Τέλος, υπάρχουν και περιπτώσεις για τις οποίες καμία αιτία δεν ενοχοποιείται.

Μία πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο έγκριτο Αμερικανικό Ιατρικό Περιοδικό “Circulation”, έδειξε ότι άνω το 50% των περιπτώσεων κολπικής μαρμαρυγής θα μπορούσαν να αποφευχθούν με τη συστηματική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου των ασθενών (ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτου, αποφυγή/διακοπή του καπνίσματος, κλπ).

Συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής

Τα συμπτώματα της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα:

Αίσθημα παλμών - ένα ξαφνικό φούσκωμα, φτερούγισμα ή ταχυπαλμία
Έλλειψη ενέργειας ή αίσθημα κόπωσης
Ζάλη - αίσθημα ελαφριάς κεφαλαλγίας ή λιποθυμίας
Θωρακική δυσφορία - πόνος ή πίεση στο στήθος
Δύσπνοια - δυσκολία αναπνοής σε συνήθεις δραστηριότητες ή στην ηρεμία
Υπάρχουν βεβαίως και περιπτώσεις ασθενών, οι οποίοι είναι εντελώς ασυμπτωματικοί

Διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή είναι δυνατόν να διαγνωσθεί με τις ακόλουθες εξετάσεις:

α) Hλεκτροκαρδιογράφημα
β) Holter ρυθμού 24ωρου. Αυτές οι συσκευές monitor βοηθούν να αποκαλυφθούν ανωμαλίες στον καρδιακό ρυθμό, το είδος τους, η διάρκειά τους και πιθανόν η αιτία τους

Θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής έχει τους εξής στόχους:

α) να επανέλθει φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός εκεί όπου είναι εφικτό, ιδίως στους συμπτωματικούς ασθενείς
β) να υπάρχει έλεγχος της καρδιακής συχνότητας
γ) να προληφθεί η δημιουργία θρόμβων και η εκδήλωση εγκεφαλικών επεισοδίων
 
Πολλές επιλογές είναι διαθέσιμες για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Αυτές περιλαμβάνουν φάρμακα, μεταβολές του τρόπου ζωής και πολλές παρεμβάσεις όπως η καρδιομετατροπή, η θεραπεία με κατάλυση (ablation) και η χειρουργική αντιμετώπιση. Η θεραπευτική επιλογή εξαρτάται κυρίως από την καρδιακή συχνότητα, τον τύπο της κολπικής μαρμαρυγής (παροξυσμική ή χρόνια) και τα συμπτώματα του κάθε ασθενούς.

Φάρμακα

Η επιλογή φαρμάκων για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής εξαρτάται από το θεραπευτικό στόχο:

Α. Ανάκτηση φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού

Πολλά αντιαρρυθμικά φάρμακα είναι διαθέσιμα για την ανάκτηση και διατήρηση ενός φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Συχνά χρειάζεται εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, όταν πρωτοχρησιμοποιούνται αυτά τα φάρμακα, έτσι ώστε να ελέγχεται προσεκτικά ο καρδιακός ρυθμός. Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στο 30-60% των περιπτώσεων, αλλά μπορεί να χάσουν την αποτελεσματικότητά τους με την πάροδο του χρόνου. Πολλά έχουν δυνητικά σοβαρές παρενέργειες και ο κάθε ασθενής αντιδρά διαφορετικά στα φάρμακα. Μπορεί να χρειασθεί η δοκιμή πολλών φαρμάκων, ούτως ώστε να βρεθεί το καταλληλότερο για ένα συγκεκριμένο ασθενή.

Β. Έλεγχος καρδιακής συχνότητας

Ό έλεγχος της καρδιακής συχνότητας μπορεί να γίνει με τη χορήγηση διγοξίνης ή δύο άλλων κατηγοριών φαρμάκων που ελέγχουν την καρδιακή συχνότητα, τους βήτα-αναστολείς και τους αναστολείς διαύλων ασβεστίου.

Γ. Πρόληψη θρομβοεμβολικών επιπλοκών

Αντιπηκτικά φάρμακα όπως η βαρφαρίνη (warfarin, Coumadin), η οποία δρα ως ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ, χορηγούνται για να μειώσουν τον κίνδυνο σχηματισμού θρόμβων και να ελαττώσουν την πιθανότητα πρόκλησης αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Η βαρφαρίνη μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων κατά ?60% σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Όταν χρησιμοποιείται βαρφαρίνη, χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις για να εξασφαλισθεί ότι η πηκτικότητα του αίματος βρίσκεται σε ασφαλές και αποτελεσματικό επίπεδο. Σε ορισμένους ασθενείς, στους οποίους υπάρχει αντένδειξη για την χρήση χρόνιας αντιπηκτικής αγωγής με βαρφαρίνη ή δεν έχουν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, μπορεί να χορηγηθεί ασπιρίνη αντί βαρφαρίνης, η οποία μειώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων κατά ?20% σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Με βάση τα προαναφερθέντα δεδομένα, ο ρόλος της αντιπηκτικής αγωγής έχει πλέον καθιερωθεί για την πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Όμως, η βαρφαρίνη έχει στενό θεραπευτικό εύρος και οι ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με βαρφαρίνη χρήζουν τακτικής παρακολούθησης του χρόνου προθρομβίνης PT-INR (Prothrombin Time – International Normalized Ratio) στο αίμα, ώστε να διατηρείται εντός θεραπευτικών ορίων. Συνήθως το INR πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 2-3. Επιπρόσθετα, η βαρφαρίνη εμφανίζει πολλές αλληλεπιδράσεις με τροφές (ιδίως τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά) και άλλα φάρμακα και έχει καθυστερημένη έναρξη δράσης.

Σήμερα, υπάρχουν πλέον διαθέσιμα νέα αντιθρομβωτικά φάρμακα, τα οποία συναγωνίζονται επιτυχώς με την βαρφαρίνη στο πεδίο της πρόληψης των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Η φαρμακευτική ουσία dabigatran (Pradaxa) είναι άμεσος αναστολέας της θρομβίνης, με δράση τόσο επί της ελεύθερης, όσο και επί της συνδεδεμένης με ινώδες θρομβίνης. Όταν χορηγείται σε δόση 150 mg δις ημερησίως, εμφανίζει μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από την βαρφαρίνη για την πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων, με παρόμοιο κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγικών συμβαμάτων.

Η φαρμακευτική ουσία rivaroxaban (Xarelto) είναι αναστολέας του παράγοντος της πήξεως Xa, με εξαιρετικές φαρμακολογικές ιδιότητες, όπως η χορήγηση άπαξ ημερησίως, η ταχεία έναρξη δράσης και η προβλέψιμη φαρμακοκινητική συμπεριφορά. Εμφανίζει ισοδύναμη αποτελεσματικότητα με την βαρφαρίνη στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, χωρίς σημαντική διαφορά στον κίνδυνο εμφάνισης μειζόνων αιμορραγικών συμβαμάτων.

Τα νεότερα αυτά αντιπηκτικά φάρμακα δεν απαιτούν τη μέτρηση του INR στο αίμα και έτσι αποφεύγονται αι συχνές αιμοληψίες των ασθενών. Επιπρόσθετα, η δράση τους δεν επηρεάζεται από το είδος της διατροφής και οι αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα είναι περιορισμένες. Η χορήγηση όμως των φαρμάκων αυτών αντενδείκνυται στους ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια, συμπεριλαμβανομένων και αυτών, οι οποίοι βρίσκονται υπό αιμοκάθαρση. Επιπλέον, το κόστος τους είναι σημαντικά υψηλότερο αυτού της βαρφαρίνης.

Μεταβολές του τρόπου ζωής

Σε πολλές περιπτώσεις ασθενών, ελάττωση της συχνότητας των παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να επιτευχθεί και με τις ακόλουθες αλλαγές στον τρόπο ζωής:

  1. Διακοπή καπνίσματος
  2. Περιορισμός στην κατανάλωση αλκοόλ
  3. Περιορισμός ή και διακοπή της κατανάλωσης καφεΐνης. Ορισμένα άτομα είναι ιδιαιτέρως ευαίσθητα στην καφεΐνη και μπορεί να παρατηρήσουν αύξηση των παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής ή και επιδείνωση των συμπτωμάτων τους κατά τη διάρκεια των παροξυσμών αυτών, όταν χρησιμοποιούν προϊόντα, τα οποία περιέχουν καφεΐνη (καφές, τσάι, κόλα και ορισμένα φάρμακα).
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίδεται και στη χρήση αντιβηχικών φαρμάκων ή και άλλων σκευασμάτων για το κοινό κρυολόγημα, πολλά εκ των οποίων δύνανται να χορηγηθούν και άνευ ιατρικής συνταγής (over the counter). Μερικά από αυτά περιέχουν συστατικά, τα οποία δυνητικώς προάγουν τις καρδιακές αρρυθμίες.

Ηλεκτρική καρδιομετατροπή

Εάν τα φάρμακα δεν είναι ικανά να ελέγξουν μία επίμονη αρρυθμία, μπορεί να απαιτηθεί ηλεκτρική καρδιομετατροπή. Μετά τη χορήγηση μιας βραχείας δράσεως αναισθησίας, χορηγείται ηλεκτρική ενέργεια (shock) στο θωρακικό τοίχωμα με στόχο την ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής και την επαναφορά του ασθενούς στον φυσιολογικό ρυθμό. Το ποσοστό αρχικής/αμέσου επιτυχούς ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής με την ηλεκτρική καρδιομετατροπή ανέρχεται σε 80-90% αλλά υπάρχει σημαντικός αριθμός υποτροπών.

Κατάλυση (Ablation)

Η θεραπεία με κατάλυση επιλέγεται για ασθενείς που δεν ανέχονται τα φάρμακα ή όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν να διατηρήσουν το φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό και οι ασθενείς παραμένουν συμπτωματικοί.

Κατά την κατάλυση, ειδικοί καθετήρες εισάγονται εντός των καρδιακών κοιλοτήτων διά μέσου των φλεβών από τη βουβωνική χώρα. Εναλλασσόμενο ηλεκτρικό ρεύμα (ηλεκτρική ενέργεια) υψηλής συχνότητας διοχετεύεται στα κατάλληλα σημεία με σκοπό τη διακοπή των ηλεκτρικών μικροκυκλωμάτων, που είναι υπεύθυνα για την πυροδότηση της κολπικής μαρμαρυγής. Τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου αυτής σε εξειδικευμένα κέντρα υπερβαίνουν το 80%.

Καρδιοχειρουργική

Οι ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή, οι οποίοι δεν ανακουφίζονται με φάρμακα ή άλλες παρεμβάσεις και οι οποίοι έχουν επιπρόσθετα προβλήματα που απαιτούν καρδιοχειρουργική επέμβαση (κυρίως σοβαρή στεφανιαία ή βαλβιδική νόσο), είναι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται διάφορες χειρουργικές τεχνικές (τροποποιημένη επέμβαση Maze, αποκλεισμός ή απάλειψη του ωτίου του αριστερού κόλπου, και άλλες). Παρά ταύτα, η καρδιοχειρουργική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής τυγχάνει περιορισμένης εφαρμογής επί του παρόντος.