ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
 
  
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ
Σωτηρόπουλος Αθανάσιος
Ειδικός Παθολόγος
Επιμελητής Παθολογικού Τμήματος
Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης»


Με τον όρο διαβητικό πόδι εννοούμε το πόδι του ασθενούς με Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) το οποίο δυνητικά θα εμφανίσει (ή έχει εμφανίσει) παθολογικές επιπλοκές όπως μόλυνση, εξέλκωση ή και καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, εξαιτίας των μεταβολικών επιπλοκών του ΣΔ (όπως η διαβητική νευροπάθεια, με ή χωρίς συνοδό αγγειοπάθεια - Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας). Ή πιο απλά οποιαδήποτε παθολογία του ποδός η οποία είναι αποτέλεσμα του ΣΔ αλλά και των μακροπρόθεσμων επιπλοκών του (Boulton 2002).

Η σημασία που πρέπει να δοθεί από τους ιατρούς αλλά και τους ασθενείς φαίνεται από τα παρακάτω στατιστικά στοιχεία:
  1. 170 εκατομμύρια άνθρωποι παρουσιάζουν ΣΔ παγκοσμίως και έως το 2030 ο αριθμός αυτός αναμένεται να διπλασιαστεί (Π.Ο.Υ.).
  2. Η ADA (Αμερικανική Διαβητολογική εταιρεία) υπολογίζει ότι το 15% των διαβητικών ασθενών θα παρουσιάσουν τουλάχιστον μια φορά στη ζωή τους έλκος διαβητικού ποδός (πρόσφατες έρευνες ανεβάζουν το ποσοστό αυτό στο 25%). Δηλαδή, περίπου 1 στους 4 ασθενείς.
  3. Η θεραπεία των επιπλοκών του διαβητικού ποδός αποτελεί το 15-25% του συνολικού κόστους του ΣΔ στα συστήματα υγείας παγκοσμίως.
  4. 10.000 USD περίπου κοστίζει η θεραπεία ενός έλκους ποδός στις Η.Π.Α. και περίπου 50.000 USD ο ακρωτηριασμός.
  5. Οι ασθενείς με ΣΔ έχουν 25 φορές περισσότερες πιθανότητες ακρωτηριασμού από τους υγιείς
  6. Ο ΣΔ αποτελεί το αίτιο του 40-60 % όλων των μη τραυματικών ακρωτηριασμών παγκοσμίως.
  7. Με τη σωστή φροντίδα του διαβητικού ποδιού, το 80 % των ακρωτηριασμών μπορεί να αποφευχθεί.
  8. Ο αντίκτυπος στην ποιότητα ζωής και την ψυχολογία του ασθενούς δεν μπορεί να αποδοθεί με αριθμούς.
Πως φτάνουμε στο διαβητικό πόδι;

Ευθύνονται η διαβητική νευροπάθεια και η περιφερική αγγειοπάθεια, δύο από τις συνηθέστερες επιπλοκές του ΣΔ. Η διαβητική νευροπάθεια είναι μια από τις μικροαγγειακές επιπλοκές, δηλαδή βλάβη στα μικρά αγγεία (οι υπόλοιπες επιπλοκές αυτής της κατηγορίας δεν εξυπηρετούν το σκοπό αυτού του κειμένου και δεν αναλύονται περαιτέρω). Περίπου 50% των ασθενών με ΣΔ εμφανίζουν περιφερική νευροπάθεια. Η κακή γλυκαιμική ρύθμιση επηρεάζει το σωστό μεταβολισμό των νευρικών κυττάρων και η απόφραξη των τριχοειδών αγγείων (ανατομική βλάβη - αποτέλεσμα παραγωγής οξειδωτικών βλαβερών ουσιών όπως ελευθέρων ριζών οξυγόνου, πρωτεϊνικής κινάσης C,τελικών προϊόντων αυξημένης γλυκοζυλίωσης κ.ά. ) βλάπτει τις νευρικές ίνες. Οι νευρικές ίνες διακρίνονται σε:
  • Αισθητικές (βοηθούν να διακρίνουμε το κρύο, τη ζέστη, αφή, κ.ά.)
  • Κινητικές (βοηθούν στη σύσπαση των μυών και την κίνηση)
  • Ίνες του αυτόνομου νευρικού συστήματος (συντονίζουν λειτουργίες που δεν ελέγχουμε άμεσα όπως πέψη, καρδιακή συχνότητα, ισορροπία κ.ά.)
Η αισθητική νευροπάθεια έχει 3 κλινικές εκδηλώσεις:
  1. Η πρώτη αφορά σε διαταραχές με παραισθησίες/δυσαισθησίες, όπως αίσθημα καύσου/κρύου, τσιμπήματα, πόνο (επώδυνη διαβητική περιφερική νευροπάθεια, μηριαία μονονευροπάθεια, κ.ά.) που προκαλούν δυσφορία στον ασθενή, χωρίς όμως να οδηγούν από μόνες τους σε έλκος και λοιμώξεις.
  2. Η δεύτερη είναι απώλεια την αίσθησης του πόνου, του κρύου και του ζεστού. Αυτή έχει ως αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να αντιληφθεί έναν τραυματισμό ή έγκαυμα, ένα ξένο σώμα στο παπούτσι του ή πόσο στενό είναι αυτό το παπούτσι, πράγματα τα οποία μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση μιας εξέλκωσης/τραύματος. Επίσης, υπάρχει δυσαρμονία καταμερισμού του βάρους στο πέλμα (από βλάβη των νευρικών ινών του αυτόνομου νευρικού συστήματος) με αποτέλεσμα την εμφάνιση κάλων στα σημεία πίεσης, οι οποίοι δεν ενοχλούν τον ασθενή (υπάρχει μειωμένη αισθητικότητα) ώστε να γίνουν αντιληπτοί και τελικά η αυξημένη πίεση επί μακρόν οδηγεί στη ρήξη του κάλου και τη δημιουργία έλκους. Το έλκος αυτό ονομάζεται νευροπαθητικό και δεν προκαλεί πόνο. Στο 80% των νευροπαθητικών ελκών προϋπάρχει κάλος. Οι σφύξεις του ποδός είναι φυσιολογικές εφόσον δεν συνυπάρχει περιφερική αγγειοπάθεια. Άρα τα αγγεία μπορεί να είναι βατά και όμως, παρ’ όλα αυτά, να έχουμε έλκος ποδός. Το αμιγώς νευροπαθητικό έλκος είναι: α) ανώδυνο, β) υπάρχει κάλος στην περιφέρεια του έλκους, γ) υπάρχουν καλές σφύξεις, δ) βρίσκεται συνήθως στο «μαξιλάρι» της πατούσας και τα άκρα των δακτύλων.
  3. Η τρίτη και λιγότερο συχνή εκδήλωση της διαβητικής νευροπάθειας είναι η αρθροπάθεια Charcot. Λόγω της νευροπάθειας τα οστά γίνονται πιο αδύνατα και ευάλωτα σε τραυματισμό και κατάγματα, τα οποία είναι ανώδυνα. Ο ασθενής συνεχίζει να χρησιμοποιεί λάθος το πόδι του το οποίο παραμορφώνεται και τελικά παρουσιάζει έλκη ανθεκτικά στη θεραπεία, οδηγώντας σε ακρωτηριασμό. Χαρακτηριστικά πρώιμα σημεία της αρθροπάθειας Charcot είναι το ένα πόδι ή μέρος του ποδός να έχει διαφορετική θερμοκρασία από το υπόλοιπο (συνήθως πιο ζεστό), καθώς και το οίδημα και η ερυθρότητα.

Νευροπαθητικά έλκη



Αρθροπάθεια Charcot

Αριστερά: τεστ αισθητικότητας με ίνα
Δεξιά: συνήθης τοπογραφία του νευροπαθητικού έλκους.



Αν τα έλκη βρίσκονται αλλού τότε πιθανώς οφείλονται σε σφιχτά παπούτσια
(εδώ αίτιο ήταν ένα σφιχτό λουρί από παπούτσι).

 

Η περιφερική αγγειοπάθεια είναι μια από τις μακροαγγειακές επιπλοκές του ΣΔ, δηλαδή βλάβη των μεγάλων αγγείων. Τα αγγεία κάτω από το ύψος των νεφρικών αρτηριών αποφράσσονται κατά τόπους, με αποτέλεσμα την ισχαιμία (χαμηλή παροχή αίματος) του ποδός.


Με πράσινο επισημαίνονται τα συνήθη σημεία στένωσης
των μεγάλων αγγείων των κάτω άκρων


Όταν η αγγειοπάθεια βρίσκεται στα αρχικά στάδια είναι ασυμπτωματική. Όμως, με την πάροδο του χρόνου, εμφανίζονται διαδοχικά η διαλείπουσα χωλότητα, ο πόνος ηρεμίας και η γάγγραινα.

Η διαλείπουσα χωλότητα είναι πόνος στη γαστροκνημία (γάμπα) μετά από περπάτημα ή άνοδο σκάλας (συνήθως οφείλεται σε στένωση της μηριαίας αρτηρίας). Πόνος στο γλουτό εμφανίζεται σε αορτολαγόνια στένωση. Σε προσβολή μικρότερων αρτηριών το άλγος αυτό μπορεί να εντοπίζεται στην ποδική καμάρα. Ο πόνος χαρακτηριστικά σταματά με λίγη ανάπαυση.

Η απόσταση που διανύουμε περπατώντας έως την εμφάνιση των συμπτωμάτων μικραίνει όσο πιο προχωρημένη είναι η νόσος, με αποτέλεσμα τη μείωση της καθημερινής δραστηριότητας του ασθενούς. Πόνος κατά την ηρεμία εμφανίζεται σε προχωρημένα στάδια και, τελικά, η ισχαιμία φέρνει τη νέκρωση/γάγγραινα. Λόγω της πτωχής αιμάτωσης οι πληγές κλείνουν δύσκολα και το πόδι είναι ψυχρό, κυανέρυθρο και χωρίς περιφερικές σφύξεις. Τα έλκη αυτά τείνουν να εμφανίζονται στα άκρα των δακτύλων του ποδός όπου η αιμάτωση είναι περισσότερο ευαίσθητη στην ισχαιμία (λόγω μικρής διαμέτρου των τοπικών αγγείων) και επειδή η νευρική λειτουργία είναι ανέπαφη προκαλούν πόνο. Η λύση είναι το αγγειακό bypass σε αυτές τις περιπτώσεις.

Τα χαρακτηριστικά του ισχαιμικού έλκους είναι: α) πόνος, β) απουσία κάλου περιφερικά του έλκους γ) απουσία ή μείωση περιφερικών σφύξεων, δ) ψυχρό πόδι και ε) εμφάνιση συνήθως στα άκρα των δακτύλων.


Χαρακτηριστικά ισχαιμικά έλκη

Συνήθως στο διαβητικό πόδι συνυπάρχουν άλλοτε σε άλλο βαθμό τόσο η περιφερική αγγειοπάθεια, όσο και η νευροπάθεια με αποτέλεσμα μια μεικτή κλινική εικόνα. Στην πλειοψηφία των ασθενών με έλκος ποδός υπάρχει η τριάδα: Τραύμα, παραμόρφωση, νευροπάθεια (the critical triad).

Επιπλέον, η νευροπάθεια επηρεάζει την υγρασία και τη λίπανση του δέρματος του ποδός (δεν λειτουργούν σωστά τα υπεύθυνα νεύρα) με αποτέλεσμα την ξηρότητα και ευθρυπτότητα του δέρματος, το οποίο ανοίγει προκαλώντας τραυματισμούς-εξελκώσεις. Τα έλκη και τραύματα οποιασδήποτε αιτιολογίας μπορούν να επιμολυνθούν και να αποτελέσουν πύλη εισόδου για τα μικρόβια.

Η λοίμωξη μπορεί να είναι επιφανειακή (φλεγμονή γύρω από το νευροπαθητικό έλκος) ή να περιλαμβάνει και βαθύτερους ιστούς (κυτταρίτιδα) έως και τα οστά (οστεομυελίτιδα). Η μειωμένη άμυνα του ασθενούς με ΣΔ σε συνδυασμό με τις διαταραχές της αιμάτωσης των μολυσμένων περιοχών (τα αμυντικά κύτταρα και τα αντιβιοτικά δε φτάνουν στη φλεγμονή /η επούλωση καθυστερεί) είναι οι λόγοι για τους οποίους οι λοιμώξεις του διαβητικού ποδός είναι δυσίατες και επικίνδυνες για τους ασθενείς. Όταν δεν υπάρχει αποτέλεσμα με τη θεραπεία και η νέκρωση επεκτείνεται, η έσχατη λύση είναι ο ακρωτηριασμός, πριν η μόλυνση γενικευθεί και ο ασθενής γίνει σηπτικός.

Τι πρέπει να κάνει ο ιατρός;

Όταν κάποτε στο υπουργείο Υγείας των Η.Π.Α. ζήτησαν από το διάσημο ιατρό Paul Brand κάποια σύσταση για τη μείωση των ακρωτηριασμών των διαβητικών ποδιών, εκείνος αντί κάποιας τεχνολογικής καινοτομίας πρότεινε εθνική εκστρατεία ενημέρωσης και των ιατρών, ώστε να βγάζουν τις κάλτσες και να εξετάζουν τα πόδια όλων των ασθενών με ΣΔ. Η πρόληψη είναι το κλειδί. Ο ιατρός πρέπει να κάνει πλήρη έλεγχο της αισθητικότητας των ποδιών (τεστ αντίληψης των δονήσεων με διαπασών και βιοθεσιόμετρο, μέτρηση με βαμβάκι και ίνα). Χρειάζεται λήψη της θερμοκρασίας των ποδιών με ειδικά θερμόμετρα, ψηλάφηση των περιφερικών σφύξεων, καθώς και υπολογισμό με Doppler του ΑΒΙ (Ankle Brachial Index) για την ύπαρξη αγγειοπάθειας.

Η έγκαιρη αναγνώριση ασθενών υψηλού κινδύνου για διαβητικό πόδι είναι ο θεμέλιος λίθος στην πορεία της νόσου και πρέπει να γίνεται σταδιοποίηση (grades 1-5/ταξινόμηση κατά Edmonds 2006). Τέλος, οπωσδήποτε πρέπει να γίνεται ενδελεχής επισκόπηση για τραυματισμό, αμυχές, παραμορφώσεις και άλλα κλινικά σημεία τα οποία πιθανόν να μην έχουν γίνει αντιληπτά από τον ασθενή. Τα μεσοδιαστήματα ελέγχου είναι κάθε χρόνο για ασθενείς χαμηλού κινδύνου (στάδιο 1), κάθε 3-6 μήνες και συχνότερα για υψηλότερου κινδύνου (στάδιο 2 και άνω). Το διαβητικό πόδι είναι μια χρόνια διεργασία και όχι κάτι το οξύ και μη αναμενόμενο, άρα το αναζητούμε επίμονα και σε βάθος χρόνου.

Τι πρέπει να κάνει ο ασθενής;

Η καλή ρύθμιση του ΣΔ είναι το πιο σημαντικό βήμα για την αποφυγή των επιπλοκών. Ο ασθενής πρέπει να ακούει και να συνεργάζεται με το διαβητολόγο του, ο οποίος θα τον βοηθήσει να πετύχει τους στόχους του.
  1. Η διακοπή του καπνίσματος είναι αποφασιστικής σημασίας για την καταπολέμηση της περιφερικής αγγειοπάθειας και θεωρείται εκ των ουκ άνευ για την καλή πορεία της νόσου. Το κάπνισμα, επίσης, προκαλεί βλάβη στα μικρά αγγεία και η πλειοψηφία των ασθενών με ακρωτηριασμό είναι καπνιστές. Υπάρχουν αρκετά μέτρα πρόληψης από πλευράς του ασθενούς τα οποία συστήνονται από τις διαβητολογικές εταιρείες παγκοσμίως συμπεριλαμβανομένης και της ελληνικής.
  2. Δεν περπατάμε ξυπόλυτοι ή με τις κάλτσες μας πουθενά (ούτε στο σπίτι). Στην παραλία συστήνονται παπούτσια θαλάσσης και όχι παντόφλες (κίνδυνος από πετραδάκια/καυτή άμμο). 
  3. Φοράμε άνετα παπούτσια με χοντρό πάτο. Καλύτερα είναι τα παπούτσια με κορδόνια και ομαλές εσωτερικές ραφές (τα υπόλοιπα κρατούν το παπούτσι στο πόδι με πίεση, η οποία πρέπει να αποφεύγεται). Αποφεύγουμε, επίσης, τα ψηλά τακούνια. Προτιμούμε να αγοράζουμε καινούργια παπούτσια το απόγευμα (τα πόδια είναι πιο πρησμένα τις βραδινές ώρες και έτσι αγοράζουμε πιο άνετα υποδήματα). Επίσης ελέγχουμε τα παπούτσια μας στο εσωτερικό τους για αντικείμενα (πετραδάκια, κέρματα, καρφιά) κάθε βράδυ και δε φοράμε σφιχτές κάλτσες.
  4. Πλένουμε καθημερινά τα πόδια και τα στεγνώνουμε προσεκτικά (ιδιαίτερα ανάμεσα στα δάκτυλα). 
  5. Ελέγχουμε κάθε βράδυ τα πόδια για τραύματα κυρίως στα πέλματα και ανάμεσα στα δάκτυλα. Αν δε φτάνουμε τα πόδια, χρησιμοποιούμε καθρέπτη ή ζητάμε τη βοήθεια φίλου ή συγγενούς. Αναζητούμε αλλαγή χρώματος, κάλους, αμυχές, πρήξιμο, φουσκάλες, υγρό. Αν βρούμε κάτι συμβουλευόμαστε τον ιατρό μας και δεν κάνουμε θεραπεία μόνοι μας.
  6. Δεν αφαιρούμε τους κάλους με ξυράφι ή σκευάσματα του εμπορίου, αλλά απευθυνόμαστε σε ειδικούς.
  7. Δε χρησιμοποιούμε καυτό νερό για μπάνιο και προσέχουμε να μη φέρνουμε τα πόδια πολύ κοντά σε θερμάστρες, ηλεκτρικές κουβέρτες ή να τα εκθέτουμε παρατεταμένα στον ήλιο, επειδή υπάρχει κίνδυνος εγκαυμάτων. 
  8. Καταπολεμούμε την ξηρότητα του δέρματος με ειδικές κρέμες καθημερινά, αλλά όχι ανάμεσα στα δάκτυλα γιατί εκεί μπορεί να δημιουργηθούν πληγές. 
  9. Τέλος, κόβουμε τα νύχια μας σε ευθεία γραμμή με το δέρμα. Ακόμα ασφαλέστερο είναι το λιμάρισμα και όχι το κόψιμο των νυχιών. Δεν πρέπει να αφαιρούμε τα νύχια που έχουν μεγαλώσει μέσα στο δέρμα και τις παρανυχίδες.
Κυρίως ρωτήστε τον ιατρό σας και επιμορφωθείτε για τη νόσο σας από τις διεθνείς διαβητολογικές εταιρίες. Μην αφήνετε τίποτα στην τύχη, η γνώση είναι δύναμη.