ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΓΟΠΝ)
 
  
ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΓΟΠΝ)
(ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ ΑΠΟ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ)

Μυρωνίδης Λεωνίδας
Γαστρεντερολόγος, Επεμβατικός Ενδοσκόπος
Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής
Γενικής Κλινικής Πειραιώς Ιπποκράτης
 
Τι είναι η Πάθηση

Η παλινδρόμηση (ανάποδη προς τα άνω κίνηση) του όξινου περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο είναι ένα φαινόμενο που συμβαίνει περιστασιακά και πολλές φορές αυτόματα (μετά τα γεύματα) στο φυσιολογικό άνθρωπο, χωρίς να συνοδεύεται από ιδιαίτερα ενοχλήματα. Όταν, όμως, αυξάνει σε συχνότητα και διάρκεια μπορεί να προκαλεί ειδικά συμπτώματα ή και ενδοσκοπικές και ιστολογικές αλλοιώσεις που πολλές φορές επιδεινώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής του ατόμου. Σε αυτή την περίπτωση συνιστούν συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα με επιπλοκές που ονομάζεται νόσος από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ).

Πώς προκαλείται


Η ΓΟΠΝ προκαλείται όταν η διάρκεια παλινδρόμησης, που το περιεχόμενο του στομάχου έρχεται σε επαφή με τον οισοφάγο, αλλά και η καυστική ισχύς του, ξεπεράσουν τους αμυντικούς μηχανισμούς του οισοφάγου. Φυσιολογικά, η ένωση του οισοφάγου με τον στόμαχο αποτελεί μία ισχυρή βαλβίδα που κρατιέται κλειστή από ένα σφιγκτήρα, τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (ΚΟΣ). Καταστάσεις που προκαλούν ΓΟΠΝ είναι η διαφραγματοκήλη, η εγκυμοσύνη, ο χαλαρός ή υποτονικός ΚΟΣ, η παχυσαρκία, νοσήματα του κολλαγόνου (ρευματοπάθειες) και κύρια το σκληρόδερμα, η υπερέκκριση οξέος από τον στόμαχο (σε σύνδρομο Zollinger-Ellison), η μερική αφαίρεση του στομάχου (γαστρεκτομή), διάφορα φάρμακα (προγεστερόνη, σωματοστατίνη, προσταγλανδίνες, αναστολείς ασβεστίου, αντιχολινεργικά, θεοφυλλίνη, σεροτονινεργικά, ντοπαμινεργικά, βαρβιτουρικά, διαζεπάμη, β-αδρενεργικά, κά.).


Σχηματική εικόνα



Ενδοσκοπική εικόνα           
                                                           

Ποια τα συμπτώματα της ΓΟΠΝ

Το συχνότερο σύμπτωμα (στο 67%) που αναφέρεται από τους ασθενείς είναι το καύσος, δηλαδή ένα αίσθημα καψίματος ή δυσφορίας πίσω από το στέρνο ή στο άνω μέρος της κοιλίας που ανέρχεται προς το θώρακα ή και τον τράχηλο. Εμφανίζεται πιο έντονα μετά από τα γεύματα  και επιτείνεται με το σκύψιμο ή το ξάπλωμα του ατόμου.

Άλλα συμπτώματα είναι αναγωγές ξινού υγρού ή φαγητού στον οισοφάγο και το στόμα (60%), οπισθοστερνικό άλγος (57%), πόνος στο άνω μέρος της κοιλίας (επιγαστραλγία-54%), ρεψίματα (49%), ναυτία (38%), πόνος στο φάρυγγα (19%), ενώ αντίθετα η οδυνοφαγία, δηλαδή ο πόνος κατά το κατέβασμα του βλωμού (μπουκιάς) είναι σχετικά σπάνια (10%).

Η δυσφαγία που αναφέρεται από το 30% των ασθενών (ανώμαλη προώθηση του βλωμού διαμέσου του οισοφάγου, συχνά με κόλλημα της τροφής) μπορεί να οφείλεται σε μεγάλη διαφραγματοκήλη, σε στένωση (καλοήθη ή μη), ή στην κατάσταση που προκάλεσε και τη ΓΟΠΝ (πχ. σκληρόδερμα). Άτυπα, ο ασθενής μπορεί να αναφέρει επίσης αίσθημα ενσφήνωσης βλωμού ή σφιξίματος στο κάτω μέρος του στέρνου.

Ορισμένα φαγητά και ποτά προκαλούν ή και επιδεινώνουν τα συμπτώματα. Τέτοια είναι τα βαρειά, συνδυασμένα γεύματα, λιπαρές τροφές όπως π.χ. η σπανακόπιτα, δύσπεπτες τροφές που παραμένουν στο στόμαχο πολλές ώρες, όπως τα χόρτα, τα γλυκά -ιδίως η σοκολάτα- τα ροφήματα όπως το κακάο, ο καφές και η μέντα, τα ανθρακούχα αναψυκτικά, το σκόρδο, το κρεμμύδι και τα πολύ ξινά (π.χ. γκρέιπ φρουτ, εσπεριδοειδή, ξύδι, λεμόνι, χυμοί). Σαφής συσχέτιση υπάρχει με το αλκοόλ και το κάπνισμα.

Η ΓΟΠΝ έχει συνδεθεί με συμπτώματα και παθολογικές καταστάσεις που δεν αφορούν μόνο στον οισοφάγο. Μπορεί να διαπιστωθεί ΓΟΠΝ σε ασθενείς με άσθμα, λαρυγγίτιδα, φαρυγγίτιδα, χρόνιο βήχα, χρόνιο βράχνιασμα της φωνής, επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις των πνευμόνων καθώς και διαβρώσεις στα δόντια. Τη νύχτα αρκετοί άρρωστοι μπορεί να υποστούν επεισόδια με αφύπνιση από πνιγμονή και προκάρδιο άλγος που μερικές φορές μιμείται στηθάγχη ή έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Τέλος, συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από τις διάφορες επιπλοκές της ασθένειας, όπως ενσφήνωση βλωμού λόγω πεπτικής στένωσης, αναιμία, οξεία αιμορραγία και σπανιότατα διάτρηση του οισοφάγου. Πρέπει, επίσης, να αναφερθεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό ατόμων με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα αλλά, σε γαστροσκόπηση που γίνεται για άλλη αιτία, εμφανίζονται αλλοιώσεις οισοφαγίτιδας ή επιπλοκή ΓΟΠΝ όπως είναι ο οισοφάγος Barrett.




Διάγνωση

Η περιγραφή των κλασσικών συμπτωμάτων της καυσαλγίας και του άλγους που επιτείνονται μετά τα γεύματα σε ένα σχετικά παχύσαρκο άτομο θέτει ισχυρή υποψία για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ. Ο εξειδικευμένος ιατρός μπορεί να βασιστεί μόνο σε αυτή την κλινική διάγνωση και να χορηγήσει φαρμακευτική αγωγή για ΓΟΠΝ χωρίς άλλες εξετάσεις σε ασθενείς:

1) Ηλικίας κάτω των 40-45 ετών

2) Χωρίς συμπτώματα κινδύνου, δηλαδή σημεία ενδεικτικά μίας σοβαρής ασθένειας και

3) Χωρίς ενδείξεις ότι κάποια επιπλοκή της ΓΟΠΝ έχει επισυμβεί.

Αντίθετα, ο έλεγχος πρέπει να συμπληρώνεται απαραίτητα με ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού (οισοφαγογαστροσκόπηση) όταν ο ασθενής:

1) Είναι μεγαλύτερος των 40-45 ετών,

2) Έχει οικογενειακό ιστορικό νεοπλασίας,

3) Αναφέρει μακροχρόνια συμπτώματα,

4) Δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία,

5) Παρουσιάζει δυσφαγία, οδυνοφαγία ή επεισόδιο αιμορραγίας και,

6) Έχει συμπτώματα κινδύνου όπως αναιμία ή απώλεια βάρους.

Η λήψη βιοψιών κατά την ενδοσκόπηση επιβεβαιώνει τη ΓΟΠΝ μερικές φορές ακόμα και σε άτομα που δεν παρουσιάζουν ορατές ενδοσκοπικά αλλοιώσεις του βλεννογόνου.

Επιπλέον εξετάσεις χρειάζεται μία υποκατηγορία ασθενών, όπου η αποτυχία της θεραπείας δεν μπορεί να εξηγηθεί με τα δεδομένα της ενδοσκόπησης ή του ιστορικού, όπως επίσης όπου τα συμπτώματα είναι εντελώς άτυπα και η ενδοσκόπηση είναι αρνητική. Ένα τέτοιο παράδειγμα αφορά σε ασθενείς με προκάρδιο άλγος στηθαγχικού τύπου και αρνητικό καρδιολογικό και ενδοσκοπικό έλεγχο. Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι χρήσιμη η τοποθέτηση φορητής συσκευής 24ώρης μέτρησης του pH του κατώτερου οισοφάγου (24ωρη φορητή pH-μετρία οισοφάγου). Τέλος, μια ειδική εξέταση, η μανομετρία, χρησιμεύει στις περιπτώσεις όπου τίθεται η υποψία κινητικών διαταραχών του οισοφάγου.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της ΓΟΠΝ είναι -κατά σειρά συχνότητας- η πεπτική στένωση του κατώτερου οισοφάγου (8-20%), ο οισοφάγος Barrett (8-15%), η δημιουργία έλκους (5%), η αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού (2%), ενώ πολύ σπάνια είναι η διάτρηση του οισοφάγου.

Ομάδες υψηλού κινδύνου

Οι έγκυες γυναίκες, οι παχύσαρκοι, όσοι έχουν διαφραγματοκήλη και χαλαρό ή υποτονικό καρδιοοισοφαγικό σφιγκτήρα, όσοι πάσχουν από νοσήματα του κολλαγόνου (ρευματοπάθειες) και κύρια το σκληρόδερμα, έχουν υπερέκκριση οξέος από το στόμαχο (σύνδρομο Zollinger-Ellison), μερική αφαίρεση του στομάχου, ή λαμβάνουν διάφορα φάρμακα (προγεστερόνη, σωματοστατίνη, προσταγλανδίνες, αναστολείς ασβεστίου, αντιχολινεργικά, θεοφυλλίνη, σεροτονινεργικά, ντοπαμινεργικά, βαρβιτουρικά, διαζεπάμη, β-αδρενεργικά, κά.) έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν ΓΟΠΝ.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ΓΟΠΝ στηρίζεται στην καταστολή της έκκρισης του οξέος του στομάχου με ειδικά φάρμακα. Ο στόχος της αγωγής είναι η υποχώρηση των συμπτωμάτων, η επούλωση των διαβρώσεων της οισοφαγίτιδας όταν υπάρχουν, ο έλεγχος των  επιπλοκών και η διατήρηση της ύφεσης των συμπτωμάτων. Η επούλωση της οισοφαγίτιδας δεν συμβαδίζει με την υποχώρηση των συμπτωμάτων και μπορεί να μην επιτευχθεί ή να απαιτήσει μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας.

Δύο μεγάλες κατηγορίες φαρμάκων χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ:

α) Οι αναστολείς των υποδοχέων ισταμίνης όπως η ρανιτιδίνη, η φαμοτιδίνη, η νιζατιδίνη, που κυκλοφορούν πολλά χρόνια και επιτυγχάνουν σε μέτριο βαθμό τον έλεγχο των συμπτωμάτων και την επούλωση ήπιας βαρύτητας οισοφαγίτιδας.

β) Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (πραζόλες), νεώτερα, ακριβότερα και πολύ πιο ισχυρά φάρμακα, που επιτυγχάνουν ανταπόκριση και επούλωση ακόμα και σοβαρών οισοφαγίτιδων με επιπλοκές.

Η δόση των ανωτέρω φαρμάκων ποικίλλει και εξατομικεύεται.

Αγωγή πρέπει να χορηγείται ακόμα και εάν δεν βρεθούν διαβρώσεις κατά την ενδοσκόπηση, όταν τα συμπτώματα που περιγράφει ο ασθενής είναι ενδεικτικά ΓΟΠΝ. Η ανταπόκριση στη θεραπεία στην περίπτωση αυτή μπορεί να αποτελέσει και διαγνωστικό κριτήριο.

Εάν ο ασθενής έχει ήπια ΓΟΠΝ και εμφανίζει ακολούθως αραιά επεισόδια με συμπτώματα, μπορεί να λαμβάνει περιστασιακά αγωγή κατ’ επίκληση. Επί υποτροπής πιο σοβαρών ΓΟΠΝ ή σε επιπλοκές όπως ο οισοφάγος Barrett (που θεωρείται δυνητικά προκαρκινική κατάσταση), αξιολογείται από το θεράποντα ιατρό η ανάγκη διαρκούς θεραπείας με κάποιον από τους ανωτέρω φαρμακευτικούς παράγοντες.

Σε ανθεκτικές περιπτώσεις ή όταν είναι αναγκαία η εφ’ όρου ζωής χορήγηση των φαρμάκων ο ασθενής μπορεί να επιλέξει να χειρουργηθεί σε ειδικό κέντρο που εφαρμόζει κατάλληλες αντιπαλινδρομικές χειρουργικές επεμβάσεις.

Διατροφή-Συμβουλές

Ο ασθενής ενθαρρύνεται να τροποποιήσει μερικές διαιτητικές συνήθειες, έξεις και τρόπους ζωής, όπως να αδυνατίσει, να αποφεύγει τα σφιχτά ρούχα-ζώνες, να μην ξαπλώνει/κοιμάται αμέσως μετά το φαγητό αλλά τουλάχιστον 2-3 ώρες μετά και με ανασηκωμένο το θώρακα (ή καλύτερα όλο το κρεβάτι σε κλίση), να μην τρώει βαριά, πικάντικα, πολύ γλυκά (πχ, σιρόπια) ή ξινά (πχ. πορτοκάλια, χυμούς, ντομάτα, κλπ), σάλτσες, σκόρδο, κρεμμύδια, δυόσμο, λιπαρά ή συνδυασμένα γεύματα και να αποφεύγει το κάπνισμα, την κατανάλωση αλκοόλ, καφέ, σοκολάτας, μέντας και αεριούχων ποτών. Η αποφυγή σωματικής άσκησης μετά το φαγητό, η λήψη μικρών και συχνών ελαφρών γευμάτων, η αλλαγή μερικών φαρμάκων που χαλαρώνουν τον καρδιοοισοφαγικό σφιγκτήρα, η αντιμετώπιση των ρευματικών νοσημάτων και των υπερεκκριτικών καταστάσεων που αναφέρθηκαν πιο πάνω και βέβαια η απώλεια σωματικού βάρους στις περιπτώσεις παχυσαρκίας συνιστούν και πρόληψη της ΓΟΠΝ. Η πιστή τήρηση των οδηγιών του ιατρού και της θεραπευτικής αγωγής είναι πολύ σημαντικές διότι η ΓΟΠΝ αποτελεί μακροχρόνια πάθηση με σοβαρές επιπλοκές εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά εξ’ αρχής.

Η ανά τακτά χρονικά διαστήματα ενδοσκόπηση και λήψη βιοψιών είναι απαραίτητες, ειδικά σε όσους πάσχουν από οισοφάγο Barrett, καθώς η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής δεν είναι αμελητέα.

Οισοφάγος Barrett

Ο οισοφάγος Barrett επιπλέκει το 8-15% των ασθενών με ΓΟΠΝ και πρόκειται ουσιαστικά για αλλαγή των κυττάρων που επαλείφουν το βλεννογόνο του κατώτερου οισοφάγου κοντά στην ένωσή του με το στόμαχο. Είναι ένας αμυντικός μηχανισμός προστασίας από τη συνεχή βλαπτική έκθεση στο οξύ περιεχόμενο του στομάχου. Η διάγνωση τίθεται (πολλές φορές τυχαία) αρχικά κατά την ενδοσκόπηση από τη διαφορετική εμφάνιση που έχει το τμήμα που υπέστη την αλλαγή αυτή και επιβεβαιώνεται με τις βιοψίες και τις κατάλληλες χρώσεις που πρέπει να κάνει ειδικά γι’ αυτό ο παθολογοανατόμος. Σε ένα πολύ μικρό ποσοστό η αλλαγή των κυττάρων μπορεί να προχωρήσει λόγω του συνεχιζόμενου ερεθισμού και αυτά να γίνουν δυσπλαστικά. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχει ένας κίνδυνος (πολύ μικρός συνολικά) με τα χρόνια η περιοχή να εμφανίσει καρκινωματώδη εξαλλαγή, γι’ αυτό και θα πρέπει ο ασθενής να υποβάλλεται σε περιοδική ενδοσκόπηση και λήψη βιοψιών.


ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ, ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ


ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΗ, ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΣΚΕΛΩΝ