ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
 
  
ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
Τσινές Γεώργιος
Ειδικός Ακτινοδιαγνώστης,
Διευθυντής Ακτινολογικού Εργαστηρίου
Γενικής Κλινικής Πειραιώς «Ιπποκράτης»


 Η χοληδόχος κύστη είναι ο χώρος αποθήκευσης της χολής, μιας ουσίας που παράγεται από το ήπαρ (συκώτι) και χρησιμεύει στην πέψη των λιπαρών τροφών. Η χολή ρέει από το ήπαρ προς το έντερο και συγκεκριμένα στο δωδεκαδάκτυλο μέσα από ένα σωλήνα που λέγεται χοληδόχος πόρος, στον οποίο καταλήγει ένα δίκτυο μικρότερων σωλήνων που βρίσκεται μέσα στο ήπαρ, τα χοληφόρα αγγεία. Η χοληδόχος κύστη είναι απλά κολλημένη στο ήπαρ αλλά δεν επικοινωνεί με αυτό απευθείας. Αντίθετα, υπάρχει ένας άλλος σωλήνας, ο κυστικός πόρος ο οποίος συνδέει τη χοληδόχο κύστη με τον χοληδόχο πόρο. Όταν τρώμε, η χοληδόχος κύστη συσπάται και αδειάζει τη χολή στον κυστικό πόρο και από εκεί στο χοληδόχο πόρο και στο λεπτό έντερο. Εκεί η χολή αναμειγνύεται και βοηθά στην πέψη των λιπαρών ουσιών (Εικόνα Α).


(Εικόνα Α)

Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστεως είναι ένα σχετικά συχνό εύρημα, περίπου στο 1-5% του ενήλικου, κυρίως, ανδρικού πληθυσμού και συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία στον έλεγχο με υπερήχους σε περιπτώσεις διερεύνησης κλινικής συμπτωματολογίας του ανώτερου πεπτικού σωλήνα ή σε διερεύνηση παθήσεων του ήπατος και των χοληφόρων (π.χ. χολολιθίαση).(Εικόνα Β)



Εικόνα Β (υπερηχογράφημα)

Αυτοί οι μικροί, συνήθως, πολύποδες εντοπίζονται κυρίως στην πλευρά της κοίτης.

Πέντε τύποι πολυπόδων απαντώνται στη χοληδόχο κύστη. Αυτοί είναι:

α) Χοληστερινικοί πολύποδες: αποτελούν το 60% των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης, είναι πολυποειδείς σχηματισμοί με μέγεθος 3mm μέχρι 10mm, που πάνω τους επικάθονται κρύσταλλοι χοληστερόλης (ποσοστό μεγαλύτερο του 90%). Συνήθως ελέγχονται, αν και όχι απαραίτητα, σε άτομα με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης. 

β) Αδενομυωματώδεις πολύποδες: η καλοήθης υπερπλασία του επιθηλίου της χοληδόχου κύστεως, δηλαδή η αδενομυωμάτωση, που χαρακτηρίζεται από τις κατά τόπους «καταδύσεις» του βλεννογόνου της χοληδόχου κύστης στο υπερπλαστικό μυϊκό τοίχωμά της, μπορεί να δώσει μικρούς, αθώους πολυποειδείς σχηματισμούς που προβάλουν στο εσωτερικό της κύστης. Οι αδενομυωματώδεις πολύποδες αποτελούν το 25% των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης. Είναι συνήθως μονήρεις, με μέγεθος 10-20mm και εμφανίζονται, κυρίως, στον πυθμένα της. Η μόνη κλινική σημασία της αδενομυωμάτωσης είναι όταν αυτή είναι τμηματική και προκαλεί ομόκεντρη στένωση του αυλού της κύστης. Τότε θα πρέπει να ακολουθεί χολοκυστεκτομή, αφού στο 6,4% αυτών των περιπτώσεων, όπως έχει αποδειχθεί από διεθνείς μελέτες, συνυπάρχει καρκίνος της χοληδόχου κύστης.

γ) Φλεγμονώδεις πολύποδες: είναι ο τρίτος σε συχνότητα τύπος πολυπόδων της χοληδόχου κύστης, αφού αφορά στο 10% των συνολικών ευρημάτων. Αποτελούνται από κοκκιώδη και ινώδη ιστό, συνήθως είναι μονήρεις. Αυτοί οι τρεις τύποι πολυπόδων της χοληδόχου κύστης είναι καλοήθεις και αντιπροσωπεύουν το 95% του συνόλου των εστιακών αλλοιώσεων της χοληδόχου κύστης και με εξαίρεση την τμηματική αδενομυωμάτωση, δεν χρειάζονται αντιμετώπιση. Εκτός όμως από αυτούς, τους συνήθως καλοήθεις πολύποδες, στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης μπορούν να αναπτυχθούν και προκαρκινικές μορφές πολυπόδων (αληθή αδενώματα και δυσπλαστικοί ή και κακοήθεις πολύποδες). Αυτοί είναι:

δ) Αδενώματα: αποτελούν το 4% των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης και το 1% των νεοπλασματικών της αλλοιώσεων. Συνήθως είναι μονήρεις και έχουν μέγεθος από 5mm μέχρι 20mm. Αληθή αδενώματα ανευρίσκονται στο 0,15% των χολοκυστεκτομών. Ανάλογα με το μέγεθος αναφέρεται ότι αδενώματα μεγαλύτερα από 12mm είναι ύποπτα για κακοήθεια ενώ αδενώματα μεγαλύτερα από 18mm είναι συνήθως κακοήθη και αφορούν διηθητικό καρκίνωμα της χοληδόχου κύστης.

ε) Kακοήθεις πολύποδες: είναι σπάνιοι αφού αφορούν το 1% των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης

Διάγνωση της Νόσου

Η διάγνωση της νόσου γίνεται με το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Η διενέργεια άλλης απεικονιστικής εξετάσεως (π.χ. αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας) έχει επικουρικό χαρακτήρα.

Ένα γενικά αποδεκτό υπερηχογραφικό κριτήριο για την περαιτέρω (χειρουργική ή μη) αντιμετώπιση των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης είναι το μέγεθός τους. Σύμφωνα με τα διεθνή δεδομένα, πολύποδες στη χοληδόχο κύστη με διάμετρο μεγαλύτερη από 10mm σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών με ή και χωρίς συνοδό ασυμπτωματική χολολιθίαση θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ενώ οι μικρότεροι πολύποδες θα πρέπει να παρακολουθούνται. Γενικά, όσο μεγαλύτεροι είναι οι πολύποδες τόσο πιο πιθανή γίνεται η κακοήθειά τους. Για πολύποδες μεγαλύτερους από 18mm είναι προτιμότερη η ανοικτή χολοκυστεκτομή, αφού αυτή δίνει μεγαλύτερες δυνατότητες στον έλεγχο των γειτονικών στη χοληδόχο κύστη οργάνων.

Βέβαια, και με βάση την παραπάνω ταξινόμηση, είναι πολύ πιθανό η χολοκυστεκτομή να αποκαλύψει τελικά έναν από τους πρώτους τρεις τύπους καλοήθων πολυπόδων, αλλά όμως είναι σαφώς προτιμότερο να αφαιρεθεί η μέχρι εκείνη τη στιγμή, ασυμπτωματική χοληδόχος κύστη, παρά να χρειαστεί αργότερα ριζική χολοκυστεκτομή και αντινεοπλασματική θεραπεία. Ακόμα ένα ενδιαφέρον σημείο για την παρακολούθηση των πολυπόδων της χοληδόχου κύστης είναι ο ρυθμός της αύξησής τους σε ένα χρόνο.

Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με πολύποδες της χοληδόχου κύστης, εκ των οποίων η διάμετρος του μεγαλύτερου είναι μικρότερη του 1 cm, πρέπει να υποβάλλονται αρχικά σε εξαμηνιαίο (για μία διετία) και κατόπιν σε ετήσιο (εφ’ όρου ζωής) υπερηχογραφικό έλεγχο. Εφ’ όσον διαπιστωθεί αύξηση του μεγέθους, πρέπει να ακολουθήσει η διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.

Εκτός από το μέγεθος, ο αριθμός των πολυπόδων, η συνύπαρξη χολολίθων, η εναπόθεση ασβεστίου στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης αλλά και η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, ο υπερθυρεοειδισμός, η λήψη φαρμάκων, το κάπνισμα κ.ά. είναι παράγοντες που θα πρέπει να συνεκτιμώνται προκειμένου να ληφθεί η απόφαση για απλή παρακολούθηση των πολυπόδων ή για χολοκυστεκτομή.

Συμπερασματικά, ο εξεταζόμενος με πολύποδα στη χοληδόχο κύστη θα πρέπει να κρατά συχνή επαφή με το χειρουργό του, ο οποίος ανάλογα με τα αποτελέσματα του υπερηχογραφήματος (που όπως αναφέρθηκε είναι εξέταση εκλογής) θα καθορίσει αν και πότε θα πρέπει να προχωρήσει σε χειρουργική παρέμβαση.