ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ
 
  
ΨΕΥΔΟΜΕΜΒΡΑΝΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ
Σωτηρόπουλος Αθανάσιος
Ειδικός Παθολόγος
Γενικής Κλινικής Πειραιώς Ιπποκράτης
 



Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα (ή νόσος από clostridiumdifficile- ClostridiumDifficileAssociatedDisease ή CDAD) αποτελούσε για χρόνια ένα σημαντικό πρόβλημα μόνο για ασθενείς που νοσηλεύονται στα νοσοκομεία. Όμως, τα τελευταία χρόνια εμφανίζεται όλο και πιο συχνά σε ανθρώπους που δε νοσηλεύονται και είναι κατά τα άλλα υγιείς. Τα αντιβιοτικά και η κατάχρησή τους είναι το σημαντικότερο αίτιο αυτού του φαινομένου.

Clostridium Difficile

Το ClostridiumDifficile είναι ένας μικροοργανισμός ο οποίος σχετίζεται με τη διάρροια από αντιβιοτικά και προκαλεί την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Αυτός ο μικροοργανισμός παράγει 2 τοξίνες: Μια εντεροτοξίνη (τοξίνη Α) και μια κυτταροτοξίνη (τοξίνη Β) οι οποίες φαίνεται να παίζουν βασικό ρόλο στη νόσο. Υπάρχει, επίσης, το επιδημικό στέλεχος (NAP1,BI,ή 027). Αυτό παράγει 16 φορές περισσότερη τοξίνη Α και 23 φορές περισσότερη τοξίνη Β καθώς και μια τρίτη (δυαδική) τοξίνη της οποίας ο ρόλος δεν έχει ακόμα αποσαφηνιστεί. Προκαλεί σοβαρότερη νόσο με επιπλοκές, ενώ γενικά το C.difficileείναι υπεύθυνο για αρκετές χιλιάδες θανάτους κάθε χρόνο.

Πόσο συχνή είναι;

Τα επιδημιολογικά δεδομένα τα τελευταία χρόνια φανερώνουν μια αύξηση της νόσου. Περίπου 3.000.000 νέες περιπτώσεις εμφανίζονται ετησίως στις ΗΠΑ (στοιχεία από το CDC).Παλαιότερα εμφανίζονταν σε νοσηλευόμενους ασθενείς και είναι από τις συχνότερες -4η το 2013 στις ΗΠΑ- λοιμώξεις των νοσοκομείων. Οι τελευταίες μελέτες, όμως, δείχνουν ότι δεν είναι αποκλειστικά νοσοκομειακό πρόβλημα, καθώς το Clostridiumdifficile υπάρχει στο παχύ έντερο του 3% του πληθυσμού και στο 70% των νεογνών τα οποία -ευτυχώς- για κάποιο λόγο δε νοσούν. Ακόμα και έτσι το 80% των περιπτώσεων εμφανίζεται σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσηλευτικά ιδρύματα. Ίσως η κατάχρηση των αντιβιοτικών αλλά και η ευαισθητοποίηση των ιατρών στην αναζήτηση του C.difficile να έχουν συμβάλει στην αύξηση της εμφάνισης και της διάγνωσης της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας.

Ποιοι κινδυνεύουν;

  • Πρέπει να υποψιαζόμαστε την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα σε όλους τους ασθενείς με διάρροια που έχουν πάρει έστω και μια φορά αντιβιοτικά το τελευταίο 3μήνο.
  • Όσοι έχουν διάρροια 48 ώρες μετά την έξοδό τους από νοσοκομείο
  • Όσοι παίρνουν φάρμακα για έλκος και για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση τελευταίας γενεάς (ομεπραζόλη, παντοπραζόλη, ισομεπραζόλη, κ.ά.) και ιδιαίτερα όταν αυτά τα φάρμακα συνδυάζονται με αντιβιοτικά
  • Όσοι λαμβάνουν τα αντικαταθλιπτικά σκευάσματα mirtazapine (π.χ. Remeron) και fluoxetine (π.χ.Ladose)
  • Οι ασθενείς άνω των 60 ετών που νοσηλεύονται σε νοσοκομείο
  • Οι υπερήλικες
  • Οι βαρέως πάσχοντες (ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας)
  • Όσοι έχουν ιδιοπαθή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, δηλαδή νόσο του Crohn και ελκώδη κολίτιδα
  • Οι νεφροπαθείς
Πώς γίνεται η μετάδοση;

Όπως πολλές λοιμώξεις έτσι και το C.difficileείναι μεταδοτικό, κυρίως μέσω της επαφής με επιφάνειες μολυσμένες από τα κόπρανα του ασθενούς (λερωμένα σεντόνια, εσώρουχα, κτλ). Επιπλέον, το C.difficileπαράγει ανθεκτικά σπόρια τα οποία παραμένουν στις μολυσμένες επιφάνειες για πολλά χρόνια, κάνοντας το πρόβλημα της μετάδοσης ακόμα μεγαλύτερο. Το οινόπνευμα δεν τα καταστρέφει και το μόνο μέσο καταπολέμησης της εξάπλωσης είναι το καλό πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό.

Πώς δημιουργείται η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα;

Προκύπτει από μια διαταραχή της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας, δηλαδή των μικροοργανισμών που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο. Η φυσιολογική εντερική χλωρίδα μας προστατεύει από τις γαστρεντερικές μολύνσεις γιατί δεν αφήνει τα μικρόβια να αναπτυχθούν μέσα στο έντερο. Τα αντιβιοτικά που παίρνουμε καταστρέφουν, εκτός από τα μικρόβια, και αυτή τη χλωρίδα, με αποτέλεσμα τον ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό του Cdifficile. Το Cdifficile στη συνέχεια παράγει τις τοξίνες του, βλάπτει το έντερο, προκαλεί φλεγμονή και τελικά την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.

Ποια είναι η κλινική εικόνα;

Μπορεί κάποιος να έχει στο έντερο C.difficile (αυτό ονομάζεται αποικισμός) και να μην έχει συμπτώματα. Κύρια εκδήλωση της νόσου είναι η διάρροια, με βλέννη και σπανιότερα με αίμα. Επίσης, μπορεί να υπάρχει πόνος στην κοιλιά, ανορεξία και αδυναμία. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί πυρετός και ο ασθενής να αφυδατωθεί. Η σοβαρότερη επιπλοκή είναι το τοξικό μεγάκολο, δηλαδή σημαντική διάταση του εντέρου και της κοιλιάς, με πόνο και μείωση των εντερικών ήχων η οποία χρειάζεται άμεση χειρουργική επέμβαση, αλλιώς κινδυνεύει η ζωή του ασθενούς.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η καλλιέργεια κοπράνων είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος αλλά δε χρησιμοποιείται συχνά επειδή διαρκεί πολύ χρόνο, με αποτέλεσμα να καθυστερεί τη διάγνωση. Η ανίχνευση της γλουταμικής δεϋδρογονάσης (GDH) στα κόπρανα είναι ένα πολύ ευαίσθητο τεστ αλλά δε χρησιμοποιείται ακόμα σε πολλά εργαστήρια στη χώρα μας. Η πιο διαδεδομένη μέθοδος σήμερα είναι η ανίχνευση των τοξινών Α και Β του C.difficile στα κόπρανα. Δυστυχώς, η ευαισθησία του τεστ είναι μέτρια (80%), γεγονός που σημαίνει ότι το τεστ μπορεί να είναι φυσιολογικό αλλά παρόλα αυτά να υπάρχει μόλυνση με C.difficile. Γι’ αυτό πρέπει να επαναλαμβάνεται 2 και 3 φορές. Η κολονοσκόπηση δείχνει ενίοτε τη χαρακτηριστική εικόνα με ψευδομεμβράνες (λευκοκίτρινες μεμβράνες) κολλημένες στο τοίχωμα του εντέρου. Όμως, οι ψευδομεμβράνες δεν υπάρχουν σε όλες τις περιπτώσεις και γι’ αυτό, πλέον, σήμερα μιλάμε για νόσο από C.difficile (CDAD) και όχι μόνο για ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.

Ποια πρέπει να είναι η ιατρική παρακολούθηση;

Εφόσον ο ασθενής εισαχθεί σε νοσοκομείο χρειάζεται γενική αίματος για παρακολούθηση των λευκών αιμοσφαιρίων, παρακολούθηση των ηλεκτρολυτών και της νεφρικής λειτουργίας, των λευκωματινών καθώς και προσδιορισμός του γαλακτικού οξέος στο αίμα. Τα αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια, τα χαμηλά λευκώματα (<3gr/dl) και η αύξηση του γαλακτικού οξέος είναι οι 3 δείκτες βαρύτητας της νόσου. Κολονοσκόπηση γίνεται εφόσον είναι απαραίτητο και αν το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Η αξονική τομογραφία είναι η εξέταση εκλογής για επιπλοκές ή όταν υποψιαζόμαστε άλλο παθολογικό πρόβλημα στην κοιλιά. Στο τοξικό μεγάκολο η απλή ακτινογραφία κοιλίας αρκεί για να ληφθούν γρήγορα οι κλινικές αποφάσεις ώστε να μην κινδυνεύσει η ζωή του ασθενούς (δηλαδή άμεση χειρουργική επέμβαση).

Ποια είναι η θεραπεία;

Στις βαριές λοιμώξεις ξεκινάμε άμεσα θεραπεία. Μόνο σε ασθενείς με ήπια λοίμωξη από C.difficile, ενώ λαμβάνουν αντιβιοτικά, συνιστάται αρχικά η απλή διακοπή των αντιβιοτικών (αν αυτό είναι δυνατόν) και η αναμονή  κλινικής βελτίωσης εντός 48 ωρών. Αν δεν υποχωρήσουν σε 2 μέρες τα συμπτώματα χορηγούμε την ειδική αντιβιοτική αγωγή. Πρώτης γραμμής φάρμακο είναι η μετρονιδαζόλη σε χάπια από το στόμα. Μπορεί να χορηγηθεί και ενδοφλέβια σε βαριά νόσο. Η βανκομυκίνη, η οποία είναι και πιο δραστική, χορηγείται επίσης από το στόμα. Τα δύο αυτά φάρμακα μπορούν να δοθούν μαζί σε βαριές και ανθεκτικές περιπτώσεις. Νέο φάρμακο είναι η fidaxomicinαλλά δεν έχει ακόμη ένδειξη για βαριά νόσο. Για την καταπολέμηση της διάρροιας η χολεστυραμίνη είναι αποτελεσματική, δεν πρέπει όμως να συνδυάζεται με βανκομυκίνη γιατί εμποδίζει την απορρόφησή της. Ερευνώνται και άλλες ουσίες όπως η rifaximin, nitazoxanide, ramoplanin, ενώ έχει αρχίσει και η έρευνα για εμβολιασμό.

Η λοίμωξη μπορεί να είναι επίμονη και να υποτροπιάσει πολλές φορές. Στις υποτροπιάζουσες λοιμώξεις αποτελεσματική (>90% ποσοστό θεραπείας) είναι η «μεταμόσχευση» εντερικής χλωρίδας (FecalMicrobiotaTransplantation/FMT) – δηλαδή «μεταμόσχευση» κοπράνων. Πλέον, δοκιμάζονται ειδικές κάψουλες που περιέχουν φυσιολογικά εντερικά μικρόβια (εντερική χλωρίδα) και οι οποίες θα διασπώνται στο λεπτό έντερο. Στο τοξικό μεγάκολο και σε επιδείνωση της ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας παρά τη θεραπεία, η χειρουργική επέμβαση είναι απαραίτητη (κολεκτομή).

Τι πρέπει να θυμόμαστε
  • Να μην παίρνουμε από μόνοι μας αντιβιοτικά χωρίς να συμβουλευόμαστε τον ιατρό μας. Τα αντιβιοτικά δεν καταπολεμούν τους ιούς και σύμφωνα με διεθνή στοιχεία το 70% των αντιβιοτικών που συνταγογραφούνται δεν θα έπρεπε να χορηγηθούν. Επίσης, το να αγοράζουμε μόνοι μας και χωρίς συνταγή ιατρού αντιβιοτικά από τα φαρμακεία είναι λάθος.
  • Η διάρροια μετά τη λήψη αντιβιοτικών μπορεί να κρύβει ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα.
  • Η ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα δεν είναι μόνο νοσοκομειακό πρόβλημα, αλλά μπορεί να εμφανισθεί σε όλους μας.
  • Να μη συνδυάζουμε άσκοπα φάρμακα για το έλκος και τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (όπου αυτό είναι δυνατό) με αντιβιοτικά. Συγκεκριμένα τα αντιβιοτικά δεν προκαλούν έλκος και γαστρίτιδα. Αν και εφόσον χρειάζεται η χορήγηση γαστροπροστασίας, να προτιμάται η ρανιτιδίνη.
  • Τέλος, η καλή υγιεινή με πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό και όχι το οινόπνευμα προστατεύουν από τη μετάδοση του μικροβίου.